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Antrag Düsseldorfer Pflegegeld

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Bei welcher Krankenkasse (GKV) oder welchem Unternehmen (PKV) besteht und/oder bestand in den letzten 24 Monaten Krankenversicherungsschutz?

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Gesundheitsfragen jetzt beantworten?

Farblegende:
Es liegen keine Gründe vor, die eine Annahme nicht ermöglichen würden.
Es erfolgt nach Antragseingang eine individuelle Prüfung, welcher Versicherungsschutz angeboten werden kann.
Es kann leider kein Versicherungsschutz angeboten werden.

1. Besteht Pflegebedürftigkeit oder wurden jemals Leistungen aus der gesetzlichen oder privaten Pflegepflichtversicherung beantragt?

2. Besteht oder bestand in den letzten 5 Jahren eine der nachfolgend aufgeführten Erkrankungen oder erfolgten Behandlungen / Nachuntersuchungen?
Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenabhängigkeit, Alzheimer, amyotrophe Lateralsklerose, Apallisches Syndrom (Wachkoma), Ataxien (Bewegungskoordinationsstörungen), Autismus, Chorea Huntington, Creutzfeldt-Jakob, Demenz, Down-Syndrom, Gehirnblutung, Hirnleistungsstörung, HIV-Infektion, Leberzirrhose, Morbus Bechterew, Mukoviszidose, Myasthenia gravis (Muskelschwäche), Multiple Sklerose, Nierenerkrankung (dialysepflichtig), Parkinson, psychische Erkrankungen (stationär behandelt), Querschnittslähmung, Schizophrenie

3. Besteht eine Schwangerschaft, angehende Vaterschaft oder ist eine Adoption geplant?

4. Angaben zu Größe und Gewicht

BMI

5. Wurde jemals einer der folgenden Anträge gestellt?
Erwerbsminderungs-, Erwerbsunfähigkeits- oder Berufsunfähigkeitsrente, Dienstunfähigkeit, Behinderungsgrad
Sofern diese Frage mit ja beantwortet wird, sind die Kopien der dort jeweils eingereichten Antragsunterlagen sowie die Bescheide diesem Versicherungsantrag beizulegen. Bei vorliegendem Behinderungsgrad reicht es aus, den Bescheid einzureichen.

6. Wurde eine der nachfolgend aufgeführten Erkrankungen in den letzten 5 Jahren festgestellt und / oder erfolgten Behandlungen / Nachuntersuchungen?

Wenn eine der folgenden Diagnosen zutrifft, sind die Zusatzfragen wahrheitsgemäß zu beantworten.

Wichtiger Hinweis:

Fügen Sie Ihrem Antrag hierzu noch Befund- und Verlaufsberichte der Behandler bei. Bei stattgefundenen Operationen benötigen wir auch die Krankenhausentlassungsberichte.

6.1 Erkrankungen der Immunabwehr, des Stoffwechsels oder der Atemwege
Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung), Bronchiektasen, Sarkoidose, Immundefekte

6.2 Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, der inneren Organe oder der Gefäße
Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, arterielle Verschlusskrankheit, Arteriosklerose (Arterienverkalkung), Aneurysma, Lebererkrankungen, Nierenfunktionsstörungen, Organ- oder Gewebetransplantation

6.3 Erkrankungen des Nerven-Systems, der Psyche oder des Gehirns
Neuropathie, Polyneuropathie, Psychische Erkrankungen und / oder Verhaltensstörungen, Rückenmarkserkrankungen, Schädel-Hirn-Trauma, Schädigung oder Erkrankung des Gehirns oder des Nervensystems, Schlaganfall (auch TIA), zerebrale Durchblutungsstörungen, zerebrovaskuläre Krankheiten, Epilepsie, Lähmungen (auch Kinderlähmung)

6.4 Krebs sowie Erkrankungen der Knochen, der Gelenke oder des Bewegungsapparates
Bösartige Tumorerkrankungen, Leukämie, Arm- und/oder Beinamputationen, Osteoporose, Arthritis, Arthrose, Rheuma

Erkrankung	Benötigte Unterlagen
Immundefekte, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, arterielle Verschlusskrankheit, Arteriosklerose (Arterienverkalkung), Aneurysma, Lebererkrankungen, Nierenfunktionsstörungen, Organ- u. Gewebetransplantation, Neuropathie, Polyneuropathie, Rückenmarkserkrankungen, Schädel-Hirn-Trauma, Schädigung oder Erkrankungen des Gehirns oder des Nervensystems, Schlaganfall (auch TIA), zerebrale Durchblutungsstörungen, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Epilepsie, Lähmungen (auch Kinderlähmung), Arm- und/oder Beinamputationen	Fügen Sie dem Antrag hierzu noch Befund- und Verlaufsberichte der Behandler bei. Bei stattgefundenen Operationen benötigen wir auch die Krankenhausentlassungsberichte.
Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)	Bitte ergänzen Sie die unten stehende Tabelle. Sind oder waren Sie Tabakkonsument? Falls ja, ist Anzahl / Umfang anzugeben.
COPD, Bronchiektasen, Sarkoidose
Psychische Erkrankungen und Verhaltensstörungen	Bitte ergänzen Sie die unten stehende Tabelle. Ursache des Leidens ist anzugeben. Bitte reichen Sie zusätzlich noch die Befund- und Verlaufsberichte der Behandler ein.
Bösartige Tumorerkrankungen, Leukäme	Bitte ergänzen Sie die unten stehende Tabelle. Bitte reichen Sie zusätzlich noch den Krankenhausentlassungsbericht sowie den letzten Kontrolluntersuchungsbericht ein.
Osteoporose	Bitte ergänzen Sie die unten stehende Tabelle. Osteoporotische Frakturen sind anzugeben, sofern diese entstanden. Bitte legen Sie den Bericht der letzten Knochendichtemessung von Ihrem Orthopäden bei. Dieser sollte nicht älter als 12 Monate sein.
Arthritis, Arthrose, Rheuma	Bitte ergänzen Sie die unten stehende Tabelle.